پرسشنامه عوامل مؤثر بر ترک خدمت شامل ۳۸ گویه می باشد که بر اساس مقیاس پنج گزینه ای لیکرت (خیلی زیاد = ۵، زیاد= ۴، تا حدی = ۳، کم= ۲ و  خیلی کم= ۱) تنظیم شده است. این پرسشنامه شامل ابعاد عوامل فردی (آموزش عمومی، درگیری شغلی) (عوامل محیطی(فرصت محیطی، پیشرفت تکنولوژی) و عوامل سازمانی (استقلال در کار، فرصت ترفیع، تکراری بودن، حمایت اجتماعی، عدالت توزیعی، پرداخت، استرس شغلی) مورد شناسایی قرار گرفت.  به. این پرسشنامه توسط سلطانی (۱۳۹۴) طراحی گردیده  است و بر اساس مدل پرایس (۲۰۰۱) ساخته شده است.